Last ned pdf

Metabolisme og monitorering av metylfenidat og atomoksetin

SPØRSMÅL: En gutt i barnealder har forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet. I tillegg til miljørettede tiltak ble det forsøkt med Concerta (metylfenidat) 18 mg daglig. Han fikk liten positiv effekt av medikamentet men også symptomer på labilt humør, tristhet, økt aggressivitet og snakket i et kjør. Medikamenter ble seponert og tilstanden normaliserte seg til hans vanlig uro. Lege lurer på om han var "overdosert" og om han kan ha metabolisert metylfenidat tregt. Hvilke blodprøver bør i så fall sjekkes? Det er planlagt å forsøke atomoksetin nå og lege ønsker å være føre var og sjekke metaboliseringen av dette. Hvilke blodprøver er da aktuelle?

SVAR: Metabolisme av metylfenidat og monitorering
Metylfenidat metaboliseres ikke i betydelig grad via CYP-systemet og forbindelser som induserer eller hemmer dette forventes ikke å ha noen relevant effekt på farmakokinetikken til metylfenidat (1,2). Det er følgelig ikke grunn til å gjøre CYP-genotyping mht. metylfenidatmetabolisme.

Det viktigste metylfenidatmetaboliserende enzym er en karboksylesterase, CESA1. Det er vist at genvarianter av CESA1 har betydning for dosering. I en studie ble det sett at pasienter med den heterozygote (Gly/Glu) varianten av CESA1 trengte lavere doser for optimal behandlingseffekt sammenlignet med homozygot (Gly/Gly) varianten (2,3).

Per i dag finnes det ikke rutineanalyser som kan gi svar på om ulike genetiske varianter medfører ulik serumkonsentrasjon av metylfenidat. Hvis man mistenker at en pasient har fått bivirkninger på grunn av høy serumkonsentrasjon ved normal dose, er eneste monitoreringsmulighet å måle serumkonsentrasjonen. Dette vil kunne avdekke om pasienten har vesentlig høyere serumkonsentrasjon enn det som forventes ut fra administrert dose (2,4). Siden behandlingen i dette tilfellet er seponert, vil ikke en slik måling være aktuelt nå. Det kan eventuelt vurderes dersom ny oppstart med metylfenidat skulle bli aktuelt på et senere tidspunkt.

Metabolisme av atomoksetin og monitorering
Atomoksetin metaboliseres via CYP2D6. Ca. 7 % av befolkningen har mutasjon i begge alleler som fører til at de mangler kapasitet i CYP2D6-enzymet (såkalte "langsomme omsettere"). Ved behandling med atomoksetin får disse pasientene ca 10 ganger høyere eksponering av atomoksetin sammenlignet med pasienter med normal omsetning via CYP2D6. Dette innebærer økt risiko for ulike bivirkninger som f.eks. søvnløshet, nedstemthet og tremor (5).

Ved å gjøre en CYP-genotyping kan eventuelll defekt i CYP2D6 avdekkes. Slik analyse utføres ved flere laboratorier, både på OUS (6) og Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet (5).

Etter oppstart er det også mulig å måle serumkonsentrasjon av atomoksetin (gjøres ved Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet), dersom klinisk monitorering ikke er tilstrekkelig.

KONKLUSJON
For metylfenidat har vi ikke rutineanalyser som kan gi oss svar på om genetiske varianter av metaboliserende enzym medfører ulik serumkonsentrasjon av metylfenidat. I tillegg til klinisk vurdering, er måling av serumkonsentrasjon under behandling er eneste monitoreringsmulighet. En slik måling kan gi svar på om administrert dose gir serumkonsentrasjon innenfor det området som er forventet.

For atomoksetin kan CYP-genotyping være aktuelt i forkant av behandlingen for å finne ut om pasienten metaboliserer atomoksetin sakte eller raskt. Dosen kan da tilpasses basert på dette. Serumkonsentrasjon kan måles under behandling, dersom klinisk monitorering ikke er tilstrekkelig.

Referanser