Last ned pdf

Tiltak ved redusert effekt av lisdeksamfetamin om ettermiddagen

SPØRSMÅL: Lege spør om mulige tiltak hos et barn som behandles med Elvanse med god effekt, men som opplever tap av effekt i 14-tiden på ettermiddagen. Det er behov for effektiv behandling også på ettermiddagen, med tanke på lekser, fritidsaktiviteter etc.
Det er tidligere forsøkt Medikinet, Concerta (metylfenidat) og Strattera (atomoksetin) uten effekt, kun med bivirkninger. Med Elvanse er effekten god, men appetittreduksjon er et problem og det er ikke aktuelt å øke døgndosen.

SVAR: Vi har fått flere henvendelser om barn som ikke har hatt effekt av lisdeksamfetamin utover ettermiddagen. Det finnes studier med barn som viser at toppkonsentrasjonen av lisdeksamfetamin kommer i løpet av noen timer, og det er rimelig å forvente at effekten avtar for enkelte pasienter utover ettermiddag/kveld (1). Normalt sett skal det ikke være behov for boosterdose på slutten av dagen, men individuell variasjon kan medføre at enkelte opplever raskere tap av effekt (2). I følge preparatomtalen vil inntak av Elvanse sammen med mat forlenge tid til maksimal serumkonsentrasjon (Tmax) fra 3,8 timer i fastende tilstand til 4,7 timer (3). Inntak sammen med mat vil derfor kunne forventes å forlenge virketiden av deksamfetamin noe, men det er usikkert om en slik endring er klinisk relevant.

Det er ikke klare anbefalinger for tiltak når lisdeksamfetamin ikke har tilstrekkelig langvarig effekt. Det er noen mulige alternativer, avhengig av hva som er akseptabel døgndose, bivirkningsrisiko og complianceforhold. Alternativene begrenses av at pasienten ikke har hatt tilstrekkelig effekt av flere av legemidlene som brukes ved ADHD. Vi har tidligere diskutert en lignende sak med kompetansesenter for ADHD, Tourettes syndrom og narkolepsi, som heller ikke kjenner til at dette er undersøkt.

Pasienten får 30 mg lisdeksamfetamin, som er laveste styrke som markedsføres og tilsvarer 8,9 mg deksamfetamin (3). Dette gir god effekt store deler av dagen, men også bivirkning i form av appetittreduksjon. Utgangspunktet er at pasienten har hatt god effekt av deksamfetamin og dårligere effekt av andre behandlingsalternativer. Det er derfor naturlig å se på løsninger basert på effekten av amfetaminer, og som ikke innebærer økt døgndose av deksamfetamin.

1. Bytte til korttidsvirkende deksamfetamin tabletter (Attentin) med inntak 2 ganger daglig. Dette gjør det mulig å spre dosen over døgnet, ved å redusere morgendosen og ta en ny dose tidlig på ettermiddagen uten å øke totaldosen. Ulempen er at pasienten vil få større variasjoner i serumkonsentrasjon og at man må huske tablettene to ganger om dagen. Tidspunkt for inntak må tilpasses leggetid og vurderes ut fra effekt på søvn, forslagsvis i 12-13-tiden.

2. Kombinasjon med andre typer ADHD-midler. Det er begrenset med studier som har undersøkt effekt og bivirkninger av kombinasjonsbehandling, men det er klinisk erfaring med kombinasjoner av sentralstimulerende midler med henholdsvis atomoksetin og guanfacin (4). Siden alle legemidlene som er aktuelle ved denne diagnosen kan gi appetittreduksjon vil ingen av disse ha klare fordeler fremfor amfetamin, som har hatt god effekt.

3. Inntak av Elvanse sammen med mat kan muligens forlenge virketiden, i og med at tid til maksimal serumkonsentrasjon forlenges med ca. 1 time etter inntak av fettrik mat (3). På den annen side er det gjort forsøk som ikke har vist noe særlig effekt ved inntak av lisdeksamfetamin med og uten mat (5). Halveringstiden vil påvirkes av pH i urin, men i de undersøkelsene som vi finner referert er det benyttet stoffer med sterkt basiske eller surgjørende egenskaper som bikarbonat, ammoniumklorid etc.

Alternativer som medfører en økt døgndose av deksamfetamin:

4. Tillegg av korttidsvirkende deksamfetamin på ettermiddagen. Dette er en løsning som brukes i noen grad når effekt av langtidsvirkende middel går ut om ettermiddagen. Kombinasjonen ser ikke ut til å være undersøkt i kliniske studier, men kan eventuelt forsøkes under tett oppfølging av barnet. Det er viktig å være påpasselig med at samlet dose ikke overstiger anbefalingene. Det vil være en økt risiko for søvnvansker hvis deksamfetamin/lisdeksamfetamin gis om ettermiddagen. Man må da finne et dosetidspunkt som ikke gir innsovningsvansker om kvelden.

I og med at pasienten bruker Elvanse i laveste tilgjengelige styrke vil en slik løsning innebære en økning av samlet døgndose amfetamin. Lege og foreldre har vurdert dette som uaktuelt på grunn av appetittreduksjon, noe som er en vanlig bivirkning. Det er imidlertid ikke sikkert at et tillegg av en mindre dose vil gi ytterligere appetittreduksjon, selv om det ikke kan utelukkes. Dette er i så fall noe man kan følge med på og eventuelt revurdere doseringen.

5. En økt morgendose med Elvanse kan gi en noe lengre effektvarighet utover dagen. Dette skyldes at det vil ta lengre tid før serumkonsentrasjonen reduseres til det som er nedre grense for tilfredsstillende effekt hos pasienten. Det vil imidlertid innebære en økt totaldose, og vi er kjent med at tap av effekt utover ettermiddagen er beskrevet også etter høye doser lisdeksamfetamin, så dette er sannsynligvis ikke en fullgod løsning. Det vil dessuten medføre økt risiko for doseavhengige bivirkninger som redusert appetitt, vekttap, insomni samt økning i blodtrykk og puls (3).

Referanser