Last ned pdf

Behandling med prednisolon og behov for kalsiumtilskudd

SPØRSMÅL: Farmasøyt på apoteket vil ha råd om anbefaling av kalsiumtilskudd til pasienter som behandles med prednisolon (kortikosteroider), da prednisolon kan øke risikoen for beintap og dermed utvikling av osteoporose. Farmasøyt har lest at både prednisolondose, akkumulert dose og behandlingsvarighet er av betydning. I hvilke situasjoner bør apotekfarmasøyten uoppfordret anbefale kalsiumtilskudd når dette ikke er angitt på resepten? Eller er dette en oppgave som bør overlates til legen, da kalsiumtilskudd ikke nødvendigvis skal benyttes av alle.

SVAR: Glukokortikoider og risiko for osteoporose
Prednisolon er et glukokortikoid som ofte er brukt i behandling av kroniske inflammasjonsykdommer som for eksempel reumatoid artritt. Osteoporose er en kjent bivirkning ved bruk av glukokortikoider, og behandling med glukokortikoider er vanligste årsak til sekundær osteoporose. Mekanismen bak glukokortikoidindusert osteoporose er sammensatt og ikke fullstendig klarlagt. En oversiktsartikkel fra 2012 viser til at risikoen for brudd øker ved økende dose av glukokortikoid, men at det samtidig ikke finnes en sikker nedre dose. Økt risiko for fraktur har vært rapportert ved doser av prednison (tilnærmet ekvivalent med prednisolon) fra 2,5 mg til 7,5 mg daglig og oppover. Sammenhengen mellom lav-dose glukokortikoid og effekt på bein er imidlertid ikke fullstendig klarlagt. Det samme gjelder ved intermitterende behandling, men her spiller også behandlingshyppighet inn. Ved å seponere glukokortikoidet ser det ut til at risikoen for brudd reduseres, men det kan ta tid, og grad av reversering ser ut til å være avhengig av hvor lenge og hvor mye glukokortikoid pasienten har brukt. Ved vurdering av risiko for glukokortikoidinduserte frakturer bør også andre risikofaktorer for osteoporose tas i betraktning, som for eksempel høy alder og lav BMI. Epidemiologiske studier viser at økt risiko for fraktur ser ut til å komme raskt og manifisterer seg allerede i løpet av de første 3 behandlingsmånedene. Dette gjelder særlig brudd i områder av skjelettet med traberkulært bein så som proksimale femur (1).

Behandling med kalsiumtilskudd
Det finnes lite dokumentasjonsgrunnlag for å anbefale forebyggende kalsiumtilskudd ved bruk av prednisolon. En Cochrane gjennomgang fra 2005 viser imidlertid at kalsium (og vitamin D) signifikant forebygger beintap hos pasienter behandlet med glukokortikoider. Forfatterne angir derfor at profylaktisk behandling med kalsium og vitamin D kan anbefales som en grunnbehandling for pasienter som bruker glukortikoider over lengre tid (2). Analysen manglet statistisk styrke til å vise eventuell effekt på brudd. UpToDate holder seg til anbefalingen i retningslinjen fra American College of Rheumatology, som foreslår, at pasienter som bruker glukokortikoider over tid (over 3 måneder) bør innta 1200 mg kalsium per dag (og 800 IE vitamin D/dag) enten via diett eller i form av tilskudd (3). Ved bruk av høydose glukokortikoider anses vitamin D og kalsiumtilskudd som ikke tilstrekkelig for å forhindre tap av benmasse og brudd hos disse pasienter. Her bør det vurderes farmakologisk behandling (bisfosfonater) i tillegg (3).

En artikkel i tidsskriftet for den norske legeforeningen fra 2005 anbefaler tilskudd av inntil 1000 mg kalsium og 800 IE Vitamin D som standard basisbehandling hos pasienter som bruker glukokortikoider(4). Vi har ikke funnet en nyere retningslinje, men i den nasjonalfaglige retningslinjen for forebygging av osteoporose fra 2005, angis det at risikoen for brudd øker ved daglige doser av prednisolon over 5 mg i mer enn 3 måneder(5). Retningslinjen viser også til at det er dokumentert at kalsium og vitamin D motvirker beintap, men det gis ingen klar anbefaling om hvilke glukokortikoidbrukere som bør få tilskudd av kalsium og vitamin D (5). I pasientinformasjonen om Kalktabletter fra Norsk reumatologisk forening står det at langvarig bruk av kortison-preparater som prednisolon kan medføre at skjelettet blir skjørere. Videre skrives det at dosen avhenger av hvor mye man får i seg gjennom kosten, men at vanlig dose er 1000 mg (6).

Råd på apotek
Vi mener at kalsium (sammen med Vitamin D) kan anbefales til pasienter på apotek hvis det fremgår at pasienten skal bruke prednisolon over tid. Doseanbefaling bør ikke overskride 1000 mg, som anses som vanlig dose, uten samråd med lege. Kalsium skal ikke brukes av pasienter med redusert nyrefunksjon. Det er også viktig å opplyse om at kalsium kan påvirke opptak av andre legemidler som for eksempel Levaxin (levotyroksin), noen bisfosfonater, jerntilskudd og noen antibiotika. Kalsiumtilskuddet må tas minst 2 timer før eller 3-4 timer etter de nevnte legemidlene.

Referanser