Last ned pdf

Kalsiumtilskudd ved prednisolonbehandling?

SPØRSMÅL: Henvendelse fra lege: Anses det anbefalt med kalsiumtilskudd på lavdose fast behandling med prednisolon? Tenker da på dosene 10, 5 og 2,5 mg. Og foreligger det forskning som peker for at det bør gjøres benmasse tetthetsmåling ved fast bruk i x antall år?

SVAR: Glukokortikoider og risiko for osteoporose
Prednisolon er et glukokortikoid som ofte er brukt i behandling av kroniske inflammasjonsykdommer som for eksempel reumatoid artritt. Osteoporose er en kjent bivirkning ved bruk av glukokortikoider, og behandling med glukokortikoider er vanligste årsak til sekundær osteoporose (1, 2). Mekanismen bak glukokortikoidindusert osteoporose er sammensatt og ikke fullstendig klarlagt (2). En oversiktsartikkel fra 2012 viser til at risikoen for brudd øker ved økende dose av glukokortikoid, men at det samtidig ikke finnes en sikker nedre dose. Økt risiko for fraktur har vært rapportert ved doser av prednison (tilnærmet ekvivalent med prednisolon) fra 2,5 mg til 7,5 mg daglig og oppover (3). Sammenhengen mellom lav-dose glukokortikoid og effekt på bein er imidlertid ikke fullstendig klarlagt. Det samme gjelder ved intermitterende behandling, men her spiller også behandlingshyppighet inn. Ved å seponere glukokortikoidet ser det ut til at risikoen for brudd reduseres, men det kan ta tid, og grad av reversering ser ut til å være avhengig av hvor lenge og hvor mye glukokortikoid pasienten har brukt (4). Ved vurdering av risiko for glukokortikoidinduserte frakturer bør også andre risikofaktorer for osteoporose tas i betraktning, som for eksempel høy alder og lav BMI (2).

Epidemiologiske studier viser at økt risiko for fraktur ser ut til å komme raskt og manifisterer seg allerede i løpet av de første 3 behandlingsmånedene (5). Dette gjelder særlig brudd i områder av skjelettet med traberkulært bein så som proksimale femur (2).

Forebyggende behandling med kalsium og vitamin D
Dokumentasjonsgrunnlaget synes å være noe mangelfullt, men en metaanalyse gjennomført i regi av Cochrane-samarbeidet viser at kalsium og vitamin D signifikant forebygger beintap hos pasienter behandlet med glukokortikoider. Forfatterne angir derfor at profylaktisk behandling med kalsium og vitamin D kan anbefales som en grunnbehandling for pasienter som bruker glukortikoider over lengre tid (6). Analysen manglet statistisk styrke til å vise eventuell effekt på brudd.

Vi har ikke funnet noen oppdatert offisiell nasjonal anbefaling for forebygging av glukokortikoidindusert osteoporose. En faglig retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose generellt utgitt av Sosial- og helsedirektoratet i 2005 angir at risikoen for brudd øker ved daglige doser av prednisolon over 5 mg i mer enn 3 måneder. Retningslinjen viser også til at det er dokumentert at kalsium og vitamin D motvirker beintap, men det gis ingen klar anbefaling om hvilke glukokortikoidbrukere som bør få tilskudd av kalsium og vitamin D (7).

I følge en oversiktsartikkel publisert i Tidsskrift for den norske legeforeningen fra 2006 bør tilskudd av inntil 1000 mg kalsium og 800 IU vitamin D være basis i behandlingen av glukokortikoidindusert osteoporose og osteopeni, og bør gis til alle som behandles med glukokortikoider, uavhengig av dose og behandlingsvarighet og også ved ukjent beinmineraltetthet (8). Forfatterne anbefaler i tillegg bruk av bisfosfonater ved behandling som varer i over 3 måneder med doser som overstiger 5-7,5 mg prednisolon, da kalsium og vitamin D tilskudd alene ikke lenger vil være tilstrekkelig til å forebygge osteoporose (8).

Når det gjelder internasjonale anbefalinger synes de fleste kildene vi har sjekket å være enige i at kalsium (totalt minst 1000-1500 mg) og vitamin D (totalt minst 800 IE) bør være basisbehandling for alle pasientene, uavhengig av glukokortikoiddose. Det er noe uklart hvor lang behandlingstid som bør utløse behov for tilskudd. Mens en kilde anbefaler tilskudd av kalsium og vitamin D dersom forventet behandlingstid overstiger 3 måneder, presiserer en annen kilde at dette også anbefales ved behandling i mindre enn 3 måneder (2, 3).

Det kan nevnes at ulike internasjonale retningslinjer har noe ulike grenser for ved hvilke glukokortikoiddoser man bør initiere ytterligere forebyggende behandling i form av bisfosfonater eller teriparatid (2, 9). WHO har for øvrig utarbeidet en risiko-algoritme for kvantifisering av bruddrisiko, som kan brukes av klinikere for hjelp til beslutning med hensyn på eventuell farmakologisk behandling (10).

Kalsiumtilskudd og risiko for kardiovaskulær sykdom
Det har den siste tiden kommet studier som har antydet en sammenheng mellom kalsiumtilskudd, kalsiuminntak gjennom kosten og kardiovaskulær sykdom (hjerteinfarkt/slag). Tilgjenglige data er imidlertid noe motstridende, og de aktuelle studiene har vært kritisert blant annet i forhold til studiedesign og tolkning av resultatene (11-15). Flere data er derfor nødvendig før man kan trekke noen sikker konklusjon om kalsiumtilskudd faktisk øker risikoen for kardiovaskulær sykdom, og i så fall om noen pasientgrupper er mer utsatte enn andre. Vi kan ikke finne at verken nasjonale eller internasjonale retningslinjer for behandling av osteoporose er endret som følge av disse studiene (3, 9, 15).

Beintetthetsmåling
Beintetthetsmåling med DXA (dual x-ray absorptiometry) blir benyttet for å undersøke for begynnende osteoporose og Norsk elektronisk legehåndbok angir at beintetthetsmåling bør gjennomføres hvis mulig ved langtidsbehandling (> 3 måneder) av glukokortikoider for å avdekke risiko for sekundær osteoporose (16). Det bør gå minimum ett år mellom målinger for å muliggjøre kvantifisering av forskjell. Også retningslinjen fra Sosial- og helsedirektoratet angir at det kan være aktuellt å måle beintetthet hos pasienter som får glukokortikoidbehandling i mer enn 3 måneder (7). Den norske oversiktsartikkelen angir at beinmasse bør måles dersom man planlegger glukokortikoidbehandling i mer enn 3-6 måneder, deretter er årlig måling tilstrekkelig (8). En internasjonal retningslinje anbefaler måling ved oppstart av langtidsbehandling av glukokortikoider samt etter ett år. Hyppighet av videre målinger avgjøres av status på pasientens beinmasse. Det synes ikke å være noen internasjonal konsensus om hvor ofte og etter hvilke kriterer slike oppfølgingsmålinger skal gjøres (3, vedlagt).

KONKLUSJON
Adekvat inntak av kalsium og vitamin D tilskudd (gjennom diett og tilskudd) anbefales i utgangspunkt til alle som bruker glukokortikoider over lengre tid (> 3 måneder), også pasienter på lavdosebehandling. Det er noe usikkert hvor høy dosen av glukokortikoid må være før osteoporose manifisterer seg, men gjennomgang av litteratur viser at for enkelte pasienter kan en dose på 2,5 mg daglig være nok til at risikoen for brudd øker. Kalsiumtilskudd har imidlertid vært assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom, men kausalitetsforholdet er omdiskutert. Det er nødvendig med flere studier før man kan trekke noen konklusjoner om dette, og det er foreløpig ikke kommet noen endringer i de offisielle anbefalingene. Beintetthetsmåling med DXA er aktuelt ved oppstart med planlagt langtidsbehandling med glukokortikoider, og etter 1 år. Hyppighet av målinger deretter bør trolig avgjøres av status på pasientens beinmasse. Hos pasienter med høy risiko for glukokortikoindusert osteoporose bør man også vurdere behandling med bisfosfonater eller teriparatid.

Referanser