Last ned pdf

Kombinasjon av sentralstimulantia ved ADHD hos voksne

SPØRSMÅL: Er det vanlig å kombinere ulike sentralstimulerende legemidler, for eksempel deksamfetamin (Attentin) og metylfenidat (Ritalin) i behandling av ADHD hos voksne? En kvinnelig pasient i 40-årene som først prøvde ut metylfenidat med god effekt, opplevde bivirkninger i form av økte emosjonelle utbrudd. Hun bruker nå deksamfetamin med god effekt, men har fått søvnproblemer, noe hun ikke hadde med metylfenidat. Finnes det en oversikt over "kombinasjonsbehandling"?

SVAR: I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse er følgende angitt: En utprøvingsperiode på cirka fire uker med et sentralstimulerende middel vil være det mest aktuelle hos personer med diagnose ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse med mindre ulike forhold tilsier utprøving med annet legemiddel. Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler etter utprøvingsperioden. Ved bivirkninger og/eller manglende nytte seponeres behandlingen og andre behandlingsalternativer vurderes (1).

Ut fra beskrivelsen av god effekt, men plagsomme bivirkninger ved monoterapi med både metylfenidat og deksamfetamin, er det naturlig å vurdere om pasienten bør forsøke annen behandling enn metylfenidat eller deksamfetamin mot sin ADHD. Alternativene kan være bruk av andre sentralstimulerende legemidler, bruk av ikke-sentralstimulerende legemidler eller ikke-farmakologisk behandling. På grunn av varierende respons på alle typer behandling av ADHD må dette vurderes individuelt for hver pasient.

Ved ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse hos voksne vil det ofte være behov for flere behandlingstiltak samtidig. Det finnes i dag svært få studier av kombinasjoner av ulike behandlingstiltak slik at kunnskap om de enkelte behandlingstiltakene må ses i lys av type problemer, som for eksempel alvorlighetsgrad, tilgjengelighet og pasientens/pårørendes ønsker (1).

En systematisk oversikt fra 2013 konkluderte med at det var mangelfull dokumentasjon på kombinasjonsbehandling med sentralstimulerende legemidler og atomoksetin, og dermed umulig å konkludere med om det er nyttig eller ikke (2). Det foreligger også noe, men sparsomme data på kombinasjon av sentralstimulerende legemidler og guanfacin eller klonidin, men heller ikke her er det grunnlag for å konkludere med om det er nyttig eller ikke (3). Vi har ikke funnet gode behandlingsanbefalinger for ADHD ved kombinasjon av sentralstimulerende legemidler (4, 5).

Metylfenidat og deksamfetamin har lik effekt på atferd og konsentrasjonsevne og lik bivirkningsprofil selv om enkeltpasienter kan reagere forskjellig på de to legemidlene. Det finnes ingen kontraindikasjon for samtidig bruk av metylfenidat og deksamfetamin, men slik kombinasjonsbehandling er ikke undersøkt. Dersom dosejustering i monoterapi ikke vurderes som aktuelt bør, etter vår vurdering, doseringen av begge de sentralstimulerende legemidlene minst halveres før eventuell titrering, basert på klinisk vurdering av effekt og bivirkninger.

KONKLUSJON
Kombinasjonsbehandling av ADHD med ulike sentralstimulantia er mangelfullt undersøkt. Det foreligger derfor ikke en oversikt over anbefalt kombinasjonsbehandling. Monoterapi med legemidler bør derfor foretrekkes. I den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse anbefales det også at behandlingen seponeres ved bivirkninger og/eller manglende nytte og at andre behandlingsalternativer vurderes. Dette må vurderes individuelt.

Ved god effekt, men plagsomme bivirkninger, bør dosereduksjon forsøkes først. Dersom en dosereduksjon gir tap av effekt eller ikke bedrer bivirkninger bør et annet legemiddel forsøkes. Dersom man velger å kombinere to sentralstimulerende legemidler bør dosen av begge minst halveres fra det som har gitt effekt i monoterapi.

Referanser