Bytte av legemidler med samme virkestoff, eller innen samme gruppe, er vanlig. Bytte er aktuelt ved oppstart av behandling, ved manglende effekt, eller ved bivirkninger. Hva bør man tenke på ved bytte av legemidler?


HOVEDBUDSKAP
• Direkte bytte kan gi for mye legemiddel
• Bytte med utvasking kan gi for lite legemiddel
• Farmakokinetikk til legemidler som byttes skal undersøkes
• Pasientens toleranse og medvirkning ved bytte er viktig

Mangel på effekt eller bivirkninger er hyppig begrunnelse for bytte av legemidler. Bytte kan også skyldes sykdomsutvikling, endret livsstil, eller endring av øvrige legemidler en pasient bruker.

Det foreligger sjelden en fasit for hvordan bytter gjennomføres, og byttestrategier er ikke systematisk studert. Legemidler med stor terapeutisk bredde (f.eks. antibiotika) byttes gjerne direkte, mens man er mer forsiktig ved bytte som inkluderer legemidler med smal terapeutisk bredde (f.eks. digitalisglykosider, litium). Et forhold som alltid påvirker bytte er at det går 5 halveringstider fra legemiddel som skal byttes er ute av kroppen, og samme tid til nytt legemiddel når likevekt. Dette forholdet gir usikkerhet om det blir for mye eller for lite legemiddel ved bytte.

Vi diskuterer her ulike typer bytter, nevner farmakologiske poenger, og nevner noen eksempler på bytter. Vi begrenser diskusjonen til bytte mellom legemidler med samme virkestoff, og innenfor samme gruppe.

Direkte bytte
Direkte bytte av legemidler skjer vanligvis med vedlikeholdsdoser. Dette kan gjelde legemidler med felles virkningsmekanisme som opioider, statiner, protonpumpehemmere, betablokkere og NSAIDs. Forutsetningen for direkte bytte er forventing om toleranse hos pasienten. Toleranse for effekter av samme legemiddelgruppe reduserer risiko for bivirkninger av nytt virkestoff, men er ingen garanti. Virkestoff kan være innbyrdes forskjellige med hensyn til farmakodynamikk og –kinetikk. Kunnskap om ekvipotente doser (hva tilsvarer 60 mg kodein hvis pasienten skal bytte til morfin?) er nyttig for umiddelbart bytte, og ved oppstart av nytt legemiddel legger man seg gjerne litt lavere i startdose begrunnet i manglende krysstoleranse.

Bytte med utvasking
Bytte med utvasking skjer vanligvis gjennom nedtrapping av legemiddel som skal byttes, eventuelt kombinert med opptrapping av legemiddel som skal startes opp. Det kan også inkludere en periode uten nye doser. Bytte med utvasking kan gjelde legemiddelgrupper som f.eks. antidepressiva, antipsykotika og anxiolytika. Bytte med utvasking velges når det er spesielle forhold knyttet til halveringstid, metabolisme, og eventuelle interaksjoner, til legemiddelet som skal byttes. Legemiddelet du bytter kan ha lang halveringstid, ha en aktiv metabolitt, og kan hemme eller indusere omsetning av det nye legemiddelet du starter opp. Utvasking er et tiltak for å redusere risiko for bivirkninger ved bytte.

Bytte av formulering
Bytte mellom formuleringer kan gjelde samme virkestoff, og er aktuelt ved oppstart av behandling. Dette kan gjelde overgang fra vanlige tabletter til perorale eller parenterale depotformuleringer (som plaster og injeksjoner). Pasienten prøver ut en formulering med umiddelbar frisetting for å undersøke toleranse for virkestoffet før overgang til en depotformulering. Denne tilnærmingen brukes også for å finne riktig dose for depotformulering. Selve byttet kan som regel skje umiddelbart. Ved bytte fra en depotformulering til vanlig formulering kan utvasking være aktuelt ut fra det som er sagt tidligere. Ved bytte mellom formuleringer tar man hensyn til farmakokinetiske forhold som nevnt tidligere, men kjennskap til biotilgjengelighet er viktig i beregning av ekvipotente doser.

Klinisk og laboratoriemessig monitorering
Ved bytte av legemidler bør fokus være på pasientens toleranse, og medvirkning. Full effekt av nytt legemiddel kommer først senere, og for noen legemidler vil full effekt først kunne vurderes etter uker. Pasienten kan reagere på at et legemiddel byttes og erfare seponeringsreaksjoner. Et nytt legemiddel kan i en startfase dempe seponeringsreaksjoner, og dette kan oppleves som en forbedring av behandlingen. Klinisk vurdering av pasienten kan suppleres av laboratoriemessig monitorering av sykdom (f.eks. INR, glukose) og serumkonsentrasjonsmålinger.

Konklusjon
Utfordringen i klinikken er at mange bytter skjer på bakgrunn av dårlig effekt av eksisterende legemiddel. Dette at det tar tid til forventet effekt av nytt legemiddel medfører at mange behandlere blir bekymret og spør oss om behov for adjuvant behandling eller riktig dosering ved bytte. Bytter som involverer legemidler med smal terapeutisk bredde, polyfarmasi og komorbiditet er eksempler som kan ha god nytte av å involvere beslutningstøtte fra RELIS. Spør oss gjerne om bytte av legemidler!

Eksempler på problematiske situasjoner:
• Bytte fra legemiddel med lang halveringstid og aktiv metabolitt, som fluoksetin (SSRI). Direkte bytte til andre antidepressiva medfører risiko for serotonerge bivirkninger.
• Bytte fra legemiddel med lang halveringstid og smal terapeutisk bredde, som digitoksin (digitalisglykosid). Direkte bytte til digoksin gir risiko for alvorlig digitalisforgiftning.
• Bytte fra legemiddel med flere aktive metabolitter og dermed lang samlet halveringstid, som diazepam. Direkte bytte til et annet benzodiazepin kan gi for sterk sedasjon.
• Bytte fra legemiddel som irreversibelt hemmer monoaminoksidase i sentralnervesystemet, som fenelzin. Den hemmende effekten vil vedvare 1-2 uker etter seponering. I denne perioden er det risiko ved oppstart med legemiddel som påvirker det serotonerge systemet.
• Bytte mellom antiepileptika med stor interindividuell variasjon mellom dose og effekt, og hvor det er mangel på kunnskap om ekvipotens.
• En pasient bytter fra Cisordinol (zuklopentiksol) depotinjeksjon til Xeplion (paliperidon) depotinjeksjon. Lege ønsker å starte paliperidon på tidspunkt for neste dose av zuklopentiksol, men pasienten har aldri brukt risperidon (som metaboliseres til paliperidon). I dagene etter siste dose av zuklopentiksol depot og før oppstart av paliperidon depot ønsker legen å gi peroral risperidon som adjuvant legemiddel for å sjekke toleranse, men lurer på dosering av risperidon.
• En pasient ønsker å bytte fra buprenorfin sublingual til buprenorfin plaster. For buprenorfin kan en metode være å beregne hvilken døgndose buprenorfin plaster vil gi, ta hensyn til biotilgjengeligheten for preparatene, og dermed komme frem til hvilken plasterstyrke som vil gi tilnærmet samme døgndose som buprenorfin sublingualtablett.