Migrene og slagrisiko
Samla evidens tyder på at migrene med aura (MA) er assosiert med ein auka risiko for hjerneslag, særskilt tromboembolisk hjerneslag. For migrene utan aura (MuA) har ein derimot ikkje funne ei signifikant auke i risiko. Same assosiasjon er funne for hjarteinfarkt, men her er ikkje evidensen like klar. Ein har likevel ikkje etablert ein kausal samanheng og assosiasjonen kompliserast av at patofysiologien til migrene ikkje er fullstendig kartlagt (1).

For MA kan det sjå ut som at risikoen for tromboembolisk hjerneslag er størst innanfor det første året etter sjukdomsdebut, men aukar òg med aukande anfallsfrekvens (2, 3). Datagrunnlaget er likevel lite, og det trengs fleire studier for å bekrefte desse assosiasjonane.

Østrogenhaldig prevensjon og slagrisiko
Det er godt kjend at bruk av østrogenhaldig prevensjon i seg sjølv er assosiert med ein auka risiko for venøs tromboembolisme, grunna ein protrombotisk effekt. Det er òg rapportert ein auka risiko for arterielle tromboembolismar, som hjarteinfarkt og hjerneslag (4). Ein nyleg Cochrane meta-analyse av 24 studier fann at kvinner under 50 år som brukte p-piller hadde 1,6 gonger høgare risiko (RR, 95% CI 1,3-1,9) for arteriell tromboembolisme samanlikna med kvinner som ikkje brukte p-piller (5).

Risikoen for hjarteinfarkt eller hjerneslag ser ut til å vere knytta til østrogeninnhaldet. Cochrane-analysen inkluderer sju studier som har rapportert om risiko ved ulike østrogendosar. Dei fann at risikoen for hjarteinfarkt eller hjerneslag er doseavhengig, med ein RR 2,4 (95% CI 1,8-3,3) for ≥50 µg etinyløstradiol, RR 2,0 (95% CI 1,4-3,0) for 30-49 µg etinyløstradiol og RR 1,6 (95% CI 1,4-1,8) for 20 µg etinyløstradiol (5). Ein annan meta-analyse som såg spesifikt på første insidens av tromboembolisk hjerneslag etter bruk av p-piller, fann tilsvarande tal (6). Ingen av p-pillene som finst på den norske marknaden i dag inneheld meir enn 35 µg etinyløstradiol og reknast derfor ikkje som høgdose p-piller. Forfattarane av Cochrane-analysen konkluderer med at resultata kombinert med det som er kjent om risikoen for venøs tromboembolisme, sannsynleggjer at p-piller innehaldande levonorgestrel og ≤30 µg etinyløstradiol vil vere det tryggaste alternativet (5).

Ein har ikkje funne at typen gestagen innverkar på risikoen for arterielle tromboembolismar, eller at reine gestagenpreparat medfører ein auka risiko for slag (5-7). Vi har ikkje funne at ein har undersøkt risiko for nyare p-piller innehaldande østradiol.

For østrogenhaldig vaginalring og depotplaster er datagrunnlaget for lite til at ein kan dra konklusjonar om risiko for arterielle hendingar. For vaginalringen er eksponeringa for østrogen lågare enn for lågdose p-piller (8). For depotplasteret er den totale eksponeringa for østrogen tilsvarande den ein får ved bruk av høgdose p-piller, sjølv om den daglege dosen østrogen frigitt frå depotplasteret (33,9 µg) tilsvarar østrogeninnhaldet i lågdose p-piller (9, 10).

Den absolutte risikoen for slag ved migrene eller ved bruk av lågdose østrogenhaldige p-piller er rekna som låg hos friske, normotensive, ikkje-røykande kvinner. Tilleggsfaktorar som familiær risiko, hypertensjon, diabetes, høg alder eller røyking kan auke risikoen for arteriell tromboembolisme ved bruk av østrogenhaldig prevensjon (1, 4-7).

Slagrisiko ved migrene og samtidig bruk av østrogenhaldige prevensjonsmiddel
Fleire oppsummeringsartiklar viser til studier som finn at kvinner med MA som bruker orale prevensjonsmiddel (type ikkje alltid definert) er ei subgruppe som har ei signifikant auke i risiko for slag (1, 7, 11, 12). Evidensen for om det finst ein auka slagrisiko når kvinna både har MA og bruker østrogenhaldige prevensjonsmiddel er likevel forbunde med usikkerheit.

Dei tilgjengelege studiene er ulike i både måten dei definerer migrene på og i korleis dei grupperer prevensjonsmidla. Dose av østrogen er ikkje alltid klart definert, og fleire av studiene er gjennomført i ei tid då østrogeninnhaldet i pillene var mykje høgare enn det er i dag. Hos dei som spesifikt har undersøkt risikoen ved ulike dosar østrogen hos denne populasjonen ser ein same tendens som for p-piller generelt - at det er p-pillene med høgare østrogeninnhald (≥50 µg etinyløstradiol) som er forbunde med den største auken i slagrisiko (7, 11, 12).

Vidare har fleirparten av studiene låg statistisk styrke og samanliknar kvinner med migrene som bruker østrogenhaldige prevensjonsmiddel med kvinner utan migrene som ikkje bruker prevensjonsmiddel. Migrenefrekvens og -insidens relativt til slag er sjeldan oppgitt, og fleire av studiene justerer heller ikkje for viktige konfunderande faktorar som røyking og hypertensjon. Enkelte av studiene slår òg saman desse risikofaktorane når dei rapporterer om ein auka risiko for slag. Berre eit fåtal av studiene skil mellom MA og MuA (7, 11, 12).

Ei anna utfordring er diskusjonen rundt migrene og svingingar i østrogennivå. Menstruasjonsrelatert migrene (MRM) er assosiert med det plutselege fallet i østrogenkonsentrasjonen rett før menstruasjonen. Den same forklaringa er foreslått hos kvinner som opplev hovudpine eller migrene i det hormonfrie intervallet når dei bruker østrogenhaldige prevensjonsmiddel. Østrogenhaldige prevensjonsmiddel brukt preventivt har vist å kunne minimere eller eliminere dette fallet og påfølgjande migrene. Det finst derimot ikkje data på om dette innverkar på risikoen for arterielle hendingar. På den andre sida finst det rapportar på at bruk av østrogenhaldige prevensjonsmiddel kan initiere eller forverre hovudpine og migrene. Dette verkar likevel å vere assosiert med oppstart og betrast ved forsatt bruk (7, 12, 13).

Evidensen på dei samla effektane av MA og samtidig bruk av østrogenhaldig prevensjon er med andre ord beskjeden og utydeleg, og det finst mange kompliserande faktorar som gjer det vanskeleg å tolke resultata. Dei uavhengige effektane av både migrene og østrogenhaldig prevensjon på slagrisiko, har likevel gjort at ein har tilrådd å utvise forsiktigheit ved val av prevensjon hos kvinner med MA.

Tilrådingar for bruk av hormonelle prevensjonsmiddel hos kvinner med migrene
Verdas helseorganisasjon (WHO) og American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) meiner at MA er ein absolutt kontraindikasjon for bruk av østrogenhaldig prevensjon, og tilrår heller bruk av reine gestagen-preparat. (For ikkje-røykande kvinner under 35 år med MuA, som elles er friske, meiner dei at kombinasjons-p-piller kan vurderast. For kvinner over 35 år vurderer dei derimot risikoen som høgare enn nytteverdien) (14, 15).

Fleire oppsummeringsartiklar og ekspertar slår derimot fast at lågdose østrogenhaldig prevensjon ikkje treng vere strengt kontraindisert hos kvinner med MA. Dei fastheld at vurdering av migrenemønster, aurafrekvens og andre risikofaktorar både på førehand og undervegs i behandlinga bør vere rettleiande for val av prevensjonsmiddel (4, 13, 16, 17).

UpToDate eksemplifiserer med at for ein person som har opplevd eit par episodar av MA på eit tidlegare tidspunkt kan ein vurdere bruk av kombinasjons-p-piller, medan for ein person som kvar gong opplev alvorleg MA bør ein vurdere andre prevensjonsmetodar (4). Spesialistar i nevrologi og gynekologi ved Haukeland Universitetssjukehus skriv at lågdose p-piller kan brukast hos elles friske, normotensive, ikkje-røykande kvinner med migrene med eller utan aura (17).

Oppsummering
Tidlegare RELIS-utgreiingar har som hovudregel valt å følgje tilrådingane gitt av WHO og har derfor vore tilbakehaldne med å tilrå bruk av østrogenhaldige prevensjonsmiddel hos kvinner med MA (18). Etter ein gjennomgong av litteraturen i ei nyleg utgreiing, konkluderte RELIS derimot med at østrogenhaldig prevensjon kan vurderast på individuelt grunnlag òg hos kvinner med MA (19).

Den absolutte risikoen for slag ved MA eller bruk av østrogenhaldig prevensjon reknast som låg, og risikoen verker å samvariere med østrogendosen. Evidensen på dei samla effektane av MA og bruk av østrogenhaldig prevensjon er beskjeden og av varierande kvalitet, noko som gjer det vanskeleg å konkludere om det finst ein uakseptabel risiko.

Vurdering av andre risikofaktorar for kardiovaskulære hendingar gjeld generelt for alle kvinner som har behov for prevensjon, men er spesielt viktig å identifisere og handtere hos kvinner med MA før ein vurderer bruk av østrogenhaldig prevensjon. Frekvens og alvorsgrad av migreneanfalla bør kartleggast på førehand, og følgjast tett dersom ein vel å initiere østrogenhaldig terapi.