Det foreligger lite dokumentasjon på hva som er optimal strategi ved bytte av antipsykotikum (1-3). Byttestrategien bør derfor individualiseres etter hvilke antipsykotika som er involvert og behovet hos den enkelte pasient (4).

Antipsykotika har varierende reseptorprofil, og det er naturlig å ta hensyn til slike farmakologiske egenskaper hos legemidler som tidligere er utprøvd ved valg av nytt antipsykotikum (5, 6). Om indikasjon for behandling er schizofreni/schizoaffektiv lidelse eller bipolar lidelse kan også påvirke valg av nytt antipsykotikum og byttestrategi.

Risiko knyttet til bytte mellom antipsykotika inkluderer tilbakefall av sykdom, bivirkninger, redusert compliance på grunn av forverret sykdomstilstand eller bivirkninger og potensiell feilbruk av legemidler i bytteperioden (1).

Byttestrategier
Det foreligger flere ulike strategier for bytte mellom antipsykotika (1), men alle tar utgangspunkt i følgende tre basis-strategier (5, 7). Disse strategiene er også illustrert i Figur 1.

  • Brå overgang

- bråseponering etterfulgt av hurtig oppstart med nytt antipsykotikum, eventuelt med et par dagers utvaskingsfase
- innebærer økt risiko for seponeringssymptomer
- kan egne seg for pasienter med alvorlige bivirkninger hvor raskt medikamentbytte er indisert, som for eksempel ved klozapinindusert agranulocytose

  • Gradvis bytte

- gradvis nedtrapping etterfulgt av gradvis opptitrering, eventuelt med et par dagers utvaskingsfase
- innebærer redusert risiko for seponeringssymptomer, men økt risiko for sykdomsforverring
- kan egne seg for pasienter med lav risiko for tilbakefall

  • Krysstitrering

- overlappende behandling, hvor nytt antipsykotikum enten startes hurtig eller med gradvis opptitrering før tidligere antipsykotikum trappes ned.
- innebærer redusert risiko både for seponeringssymptomer og for sykdomsforverring, men økt risiko for interaksjoner og additive bivirkninger
- kan egne seg for nylig stabiliserte pasienter

Byttestrategier for perorale antipsykotika

Figur 1. Byttestrategier for perorale antipsykotika. Med = medication. Figuren er hentet fra Edlinger et al (5).

Flere kilder angir at kryss-titrering er å foretrekke (8, 9), til tross for at det altså ikke er avklart hvilken byttestrategi som er den beste. Ved skifte til klozapin mener imidlertid noen at man bør avslutte den tidligere behandlingen før man begynner å trappe opp klozapin på grunn av mulige hematologiske bivirkninger. Andre mener imidlertid at man godt kan foreta kryss-titrering også her (8).

RELIS har gode erfaringer med å bruke den nederlandske nettressursen fra «Psychiatrienet» ved spørsmål om bytte mellom antipsykotika (10). Her finnes en krysstabell med aktuelle kombinasjoner av antipsykotika med tanke på bytte mellom disse. Ved å klikke på virkestoffkombinasjonen som er involvert i byttet gis konkrete anbefalinger for fremgangsmåte. Måldosen for det nye antipsykotikumet må vurderes individuelt. Ved avvikende metabolisme, komorbiditet, polyfarmasi, høy alder og andre faktorer må behandlingen skreddersys utenom disse anbefalingene (2).

Et eksempel fra Psychiatrienet på krysstitrering ved bytte fra olanzapin til lurasidon (10):
Dag 1-4: 75% av olanzapindosen og 25% av lurasidon måldose
Dag 5-8: 50% av olanzapindosen og 50% av lurasidon måldose
Dag 9-12: 25% av olanzapindosen og 75% av lurasidon måldose
Dag 13: avsluttet olanzapin, måldose lurasidon.

Konklusjon
Optimal strategi ved bytte fra en peroral antipsykotisk behandling til en annen er ikke fastslått, men aktuelle byttestrategier er brå overgang, gradvis bytte eller krysstitrering. Det finnes også et nettbasert verktøy ved valg av byttestrategi mellom spesifikke antipsykotika. Byttestrategien bør uansett individualiseres ut fra hvilke antipsykotika som er involvert, samt den aktuelle pasientens risiko for sykdomsforverring og bivirkninger.