Trygge legemidler til gravide og ammende med pollenallergi

Tabell:
Aktuelle anbefalinger av systemiske annengenerasjons antihistaminer til gravide og ammende med pollenallergi.

* Vurderes som trygg til gravide, men noe mindre dokumentasjon foreligger enn for de andre midlene
** Det er ikke rapportert uheldige effekter på barn eksponert for cetirizin via brystmelk, men mulig sedasjon hos barnet kan ikke utelukkes
*** Data på overgang i morsmelk er begrenset og anses derfor som andrevalg etter loratadin/desloratadin og feksofenadin i ammeperioden

Av førstegenerasjons antihistaminer, som man i større grad brukte tidligere, er det særlig deksklorfeniramin som fortsatt benyttes ved allergier, også til gravide og ammende. I tillegg til den antihistaminerge effekten har førstegenerasjons antihistaminer en doseavhengig sederende virkning som utnyttes terapeutisk i enkelte tilfeller. Førstegenerasjons antihistaminer har også antikolinerge, antiserotonerge og antidopaminerge egenskaper.

Ved særlig uttalte allergiplager i pollensesongen vil hyposensibilisering med allergenekstrakter kunne være et behandlingsalternativ. Slik behandling skal imidlertid ikke påbegynnes eller gis med økende doser i svangerskapet, men vedlikeholdsbehandling kan fortsette etter nøye vurdering og dersom tidligere behandling har vært uproblematisk. Til ammende kan hyposensibilisering benyttes uten risiko for ugunstig effekt på diebarn.

Lokalbehandling ved GRAVIDITET og AMMING
I mange tilfeller vil lokalbehandling med nesespray eller øyedråper som inneholder antihistaminer, natriumkromoglikat eller glukokortikoider vise seg tilstrekkelig mot allergiske symptomer. Brukt på klar indikasjon og i terapeutiske doser anses denne legemiddelbehandlingen som trygg både for gravide og ammende. Lokal applikasjon i nese og øye gir minimal eller ingen systemisk effekt, og dermed vanligvis heller ingen påvirkning på foster eller diebarn (1-3). I tillegg kan nesekylling bidra til å redusere plagene (2,3). Neseskylling tre ganger daglig med 3 % NaCl er vist å gi symptomreduksjon og redusert bruk av antihistaminer hos en gruppe gravide (4).

Antihistaminer
Antihistaminer til lokal applikasjon i nese/øyne (eks. levokabastin, azelastin) har utpreget selektiv affinitet til lokale H1-reseptorer og ingen systemisk effekt. De lave konsentrasjonene av virkestoff i slike preparater vil gi minimale systemiske nivåer hos moren, og påvirkning på foster eller diebarn er svært lite sannsynlig (1,5-8).

Natriumkromoglikat
Bred klinisk erfaring med oppfølging av gravide tilsier at natriumkromoglikat, en mastcellestabilisator, ikke har fosterskadelig effekt. Overgang i morsmelk er minimal, og natriumkromoglikat anses som trygg å bruke både til gravide og ammende (1,3,5-8). Nedokromil er også en mastcellestabilisator, på linje med natriumkromoglikat (3,6,8,9).

Kortikosteroider
Intranasal bruk av kortikosteroider anses som trygg behandling i svangerskapet og ammeperioden. Mest erfaring foreligger for budesonid og beklometason, men dersom kvinnen er vant til å bruke et annet kortikosteroid med god effekt, er det ingen grunn til å bytte preparat (1,3,5,7,8).

Systemiske antihistaminer til GRAVIDE
Basert på lang erfaring med bruk til gravide anbefalte man tidligere førstegenerasjons antihistaminer som deksklorfeniramin ved pollenallergi i svangerskapet, og fortsatt anbefales deksklorfeniramin som trygt legemiddel til gravide (3,6). Den sederende effekten som kjennetegner førstegenerasjons antihistaminer kan være hensiktsmessig i enkelte tilfeller, men plagsom for mange.

Annengenerasjons antihistaminer har nå også vært i bruk i en årrekke på verdensbasis, og man har bred erfaring fra klinisk bruk med disse medikamentene, spesielt loratadin og cetirizin. Dette inkluderer også behandling av gravide, der man ikke har funnet holdepunkter for økt risiko for fosterpåvirkning, heller ikke i første trimester (1-3). For noen av preparatene, som desloratadin (metabolitt av loratadin) og levocetirizin (L-enantiomer av cetirizin), er erfaringsgrunnlaget hos gravide noe mindre på grunn av kortere markedsføringsperiode og mindre bruk enn henholdsvis loratadin og cetirizin. Likevel anses det fullt forsvarlig og trygt for gravide å likestille loratadin med desloratadin og cetirizin med levocetirizin når det gjelder bivirkningsprofil og sikkerhet ved bruk i svangerskapet (1,5,6,10). Annengenerasjons antihistaminene ebastin og feksofenadin kan også benyttes av gravide, selv om det foreligger mindre dokumentasjon og mindre klinisk erfaring med disse (1,6,10).

Systemiske antihistaminer til AMMENDE
Annengenerasjons antihistaminer anses som klart førstevalg til kvinner som ammer fordi preparater i denne gruppen gir mindre sedasjon hos barnet enn førstegenerasjonsmidlene (1,2,7,11). Tilgjengelige data tyder på at overgang i brystmelk er liten for loratadin, desloratadin og feksofenadin, som derfor bør foretrekkes (7). Cetirizin skilles ifølge preparatomtalen ut i brystmelk i konsentrasjoner som tilsvarer 25-90 % av plasmakonsentrasjon målt på varierende tidspunkt etter inntak. Derfor angis forsiktighet ved bruk til ammende (12). Selv om sedasjon ikke helt kan utelukkes, er det ikke rapportert om uheldige effekter på barn eksponert for cetirizin/levocetirizin via brystmelk (7,8,13a). Sjeldne tilfeller av redusert melkeproduksjon kan forekomme ved bruk av enkelte annengenerasjons antihistaminer (1,8).

Hyposensibilisering ved GRAVIDITET og AMMING
Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide allergikere er neppe assosiert med fosterskadelige effekter (3,14). Likevel bør oppstart og doseøkning unngås hos gravide kvinner, blant annet grunnet endret immunrespons i svangerskapet og risiko for anafylaksi som kan gi føtal hypoksi (3,9,14-16). Etablert vedlikeholdsbehandling med allergenekstrakt kan fortsette etter at kvinnen er blitt gravid under forutsetning av nøye vurdering av pasientens tilstand og evaluering av effekt på tidligere behandling (3,9,14).
Allergenekstrakter består av proteiner og karbohydrater, og overgang i brystmelk anses derfor usannsynlig. Dermed er det lite trolig at spedbarn som ammes vil kunne påvirkes dersom mor behandles med hyposensibilisering (13b).

Referanser

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T9 Allergi. L9 Legemidler ved allergiske lidelser. G7 Graviditet og legemidler. G8 Amming og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Søk mars 2013).
2. deShazo RD, Kemp SF. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert 29. januar 2013).
3. Schatz M. Recognition and management of allergic disease during pregnancy. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert 18. juni 2012).
4. Garavello W, Somigliana E et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Int Arch Allergy Immunol. 2010; 151(2): 137-41.
5. Björkman Bergman L, Böttiger Y. Pollenallergi vid graviditet. Läkartidningen 2009; 106(26-27): 1746-7.
6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Levokabastin. Azelastin Natriumkromoglikat. Nedokromil. Cetirizin. Desloratadin. Dexklorfeniramin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Søk mars 2013).
7. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Levokabastin. Azelastin. Natriumkromoglikat. Cetirizin. Desloratadin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (Søk mars 2013).
8. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Levocabastine. Azelastine. Cromolyn. Nedocromil. Budesonide. Beclomethasone. Cetirizine. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/search (Søk mars 2013).
9. Angier E, Willington J et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J 2010; 19(3): 217-22.
10. UK Teratology information service (uktis). Treatment of allergic rhinitis in pregnancy. Cetirizine. Fexofenadine. http://www.uktis.org/html/exposures_abc.html (Søk mars 2013).
11. Teratology Information specialists (OTIS). Loratadine and pregnancy. http://www.mothertobaby.org/fact-sheets-s13037#6 (Søk mars 2013).
12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyrtec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 20. november 2012).
13. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 220(a), 667-8(a), 52-3(b).
14. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Allergenextrakt. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Søk mars 2013).
15. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alutard SQ Bjørk. Alutard SQ Timotei http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 7. september 2011).
16. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Grazax 75 000 SQ-T. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 21. desember 2012).