Prevensjon til HIV-positive par

Spørsmål
Det blir stadig flere HIV-positive par som trenger prevensjon. Siden begge er HIV-positive, ønsker slike par ikke å bruke kondom. Farmasøyt lurer på hva HIV-positive kvinner kan bruke av prevensjon når de samtidig går på antiretroviral behandling. De fleste bruker kombinasjoner som inkluderer en proteasehemmer, nukleosidanalog, non-nukleosidanalog og/eller integrasehemmer.

Svar
Generelt
Det er vanlig at HIV-positive anbefales å bruke kondom som prevensjon for å unngå transmisjon av HIV samt andre seksuelt overførbare sykdommer (SOS). Imidlertid kan det være ønskelig for partnere der begge er HIV-positive å bruke annen prevensjon. Lege og pasient bør diskutere de ulike prevensjonsmetodene, hvilke fordeler og ulemper disse har og hvilke mulige konsekvenser antiretroviral behandling kan ha for prevensjonsbruken.

Hormonell prevensjon av kombinasjonstype (østrogen/progestogen) metaboliseres primært via CYP450-enzymer (som CYP3A4) og sulfat- og glukuronidkonjugering i leveren. Antiretrovirale midler (ARV) har ulik effekt på denne metabolismen. Proteasehemmere kan hemme CYP450-systemet og kan affisere glukuronideringen eller sulfatkonjugeringen. Non-nukleosidanaloger kan ha blandet effekt på CYP450-systemet og kan indusere eller hemme uttrykket av P-glykoprotein. En økning i hormonkonsentrasjonene kan medføre økning i hormonrelaterte bivirkninger (f.eks. tromboemboli) mens en redusert konsentrasjon kan gi redusert preventiv effekt (1,2). Det er generelt sparsomt med dokumentasjon for hvordan de enkelte ARV interagerer med de ulike prevensjonsmetodene, men det finnes interaksjonsdatabaser som omfatter ARV (3,4). I tillegg har WHO omtalt ARV og prevensjon (5). Ved prevensjonsmetoder der hormoner avgis lokalt, antas risikoen for interaksjoner med ARV som lavere (6).

Data vedrørende hvordan steroidhormoner påvirker immunsystemet og progresjon av HIV-sykdommen er fremdeles inkonklusive, og det er behov for flere kliniske undersøkelser (2,7).

Ikke-hormonell prevensjon

• Barrieremetoder
  I tillegg til både mannlig og kvinnelig kondom, er et pessar en barrieremetode. Det dekker over cervix og deler av vaginalveggen og brukes sammen med et spermicid (nonoksynol-9). Spermicid vil over lengre tids bruk irritere slimhinner (8) og øke risikoen for infeksjon.
• Sterilisering
  Både kvinner og menn kan steriliseres. Fordelene med sterilisering er at det ikke har de samme bivirkningene som f.eks. p-piller og at det ikke er noen pillebyrde, men ulempene er at det er et kirurgisk inngrep og at det er varig. Dog finnes det muligheter for reversering (8).

Intrauterint livmorinnlegg/spiral
Tidligere har det vært diskutert om kvinner som bruker intrauterint livmorinnlegg løper større risiko for å få underlivsbetennelse og dette medførte restriksjoner for bruk (9). I en stor randomisert, kontrollert studie i Zambia, som sammenliknet sikkerhet og effekt av kobberspiral (N=296) versus hormonell prevensjon (N=303), var det bare én kvinne som fikk underlivsbetennelse i løpet av den to år lange oppfølgingstiden (2). Livmorinnlegg med levonorgestrel har den fordelen over kobber at den reduserer blødningen ved menstruasjon. I Norge er nå begge typer livmorinnlegg indisert også for kvinner som ikke har født der det ikke er fare for underlivsinfeksjon (10). Risikoen for underlivsbetennelse hos monogame par er så liten at kvinner med andre SOS enn klamydia, gonoré og purulent cervisitt kan bruke livmorinnlegg med god sikkerhet (9), men SOS bør utelukkes før innsetting (11,12). Det er ingen sikre data på at effekten av livmorinnlegg med levonorgestrel reduseres ved bruk av leverenzyminduserende legemidler (8).

Prevensjon med kun progestogen

• Minipille
  Minipiller inneholder bare progestogen. De aktuelle minipiller i Norge inneholder desogestrel eller noretisteron. Antiretroviral behandling vil som oftest gi redusert biotilgjengelighet av progestogener og dermed redusere effekten av prevensjonen. Tilleggsprevensjon anbefales (8).
• P-sprøyte
  P-sprøyter som inneholder depot medroksyprogesteronacetat (DMPA) settes hver 12. uke. DMPA-konsentrasjoner har blitt studert hos kvinner som bruker nelfinavir (proteasehemmer, ikke markedsføringstillatelse i Norge), efavirenz (non-nukleosidanalog) og nevirapin (non-nukleosidanalog). Det ble ikke observert signifikante forskjeller i hormonkonsentrasjonen sammenliknet med en kontrollgruppe ved 2, 4, 6, 8, 10 og 12 uker etter DMPA-injeksjon. Det antas at DMPA har god og sikker effekt hos HIV-positive kvinner (3,7). Imidlertid opplyser en interaksjonsdatabase at det skal være en interaksjon mellom efavirenz og DMPA (4). Langtidsbruk av DMPA er assosiert med lavere beintetthet. HIV i seg selv er assosiert med dette, hvilket også enkelte ARV er (8). Dette bør behandlende lege og pasient være klar over ved langvarig bruk.
• P-stav
  Hormonimplantater kan inneholde levonorgestrel eller etonogestrel. Etonogestrelimplantat virker ved å hemme ovulasjonen. Effekten vedvarer i ca. 3 år. Bruk av ARV kan føre til økt metabolisme av etonogestrel og dermed redusert effekt. Tilleggsprevensjon anbefales (8).

Kombinert hormonell prevensjon

• P-pille
  Generelt sett later det til at kvinner som bruker amprenavir, darunavir, lopinavir/ritonavir, (nelfinavir), nevirapin, ritonavir, sakvinavir eller tipranavir bør bruke en annen prevensjonsmetode enn kombinert hormonprevensjon (1,3). En annen kilde foreslår at ved samtidig p-pillebruk og leverenzyminduserende HIV-behandling bør p-pillene inneholder minst 50 µg etinyløstradiol eller eventuelt kan to p-piller kombineres for å oppnå denne dosen. Det bemerkes at økt østrogendosering kan medføre økt kardiovaskulær risiko, noe behandlende lege må ha med i den individuelle vurderingen av aktuell prevensjon hos HIV-positive. Dersom dette alternativet velges, anbefales alternativ prevensjon, f.eks. kondom (8).
• P-plaster
  P-plaster avgir etinyløstradiol 20 µg og norelgestromin 150 µg daglig og appliseres ukentlig i 3 uker etterfulgt av en plasterfri uke. Det er lite litteratur vedrørende samtidig bruk av ARV samtidig med p-plaster. Det er sannsynlig at effekten blir redusert av legemidler som induserer enzymer i CYP450-systemet selv om førstepassasje gjennom leveren unngås med denne administrasjonsformen. Ved samtidig ARV anbefales i tillegg alternativ prevensjon (8).
• Vaginalring
  Det finnes kun en vaginalring på markedet. Denne avgir daglig etonogestrel 120 µg og etinyløstradiol 15 µg til vaginalslimhinnen i en periode på 3 uker etterfulgt av en ringfri uke (13). Det finnes lite litteratur som omtaler bruk samtidig med ARV, men det må anses som mulig at effekten nedsettes noe ved samtidig bruk.

Nødprevensjon
Ved ubeskyttet samleie eller prevensjonssvikt kan nødprevensjon bli aktuelt for å unngå uønsket svangerskap. En kilde angir at for kvinner som bruker ARV er rask innsetting av fortrinnsvis kobberspiral den foretrukne nødprevensjon fremfor levonorgestrel. Dersom dette ikke er aktuelt, kan det gis dobbel dose av levonorgestrel. Levonorgestrel 3 mg tas innen 72 timer, helst så raskt som mulig. Det finnes ingen studier som kan bekrefte dette og anbefalingen er klinisk bedømt. Denne bruken er utenfor anbefalt dosering i følge preparatomtalen (8,9,14).

Konklusjon
Det er generelt sparsom dokumentasjon for hvordan de enkelte ARV interagerer med de ulike prevensjonsmetodene og flere studier er nødvendig for å kunne gi sikre anbefalinger. HIV-positive par, som ikke ønsker å bruke kondom, kan f.eks. forsøke pessar, kobberspiral eller hormonell prevensjon. Sistnevnte kan inneholde kun progestogen eller kombinert østrogen og progestogen. Sterilisering er et annet alternativ. Generelle fordeler og ulemper med de ulike metoder bør diskuteres med paret. Ved hormonell prevensjon er det fare for interaksjoner (nedsatt preventiv effekt) med bl.a. non-nukleosidanaloger, proteasehemmere og andre legemidler som brukes i behandlingen grunnet felles metabolisme via CYP3A4-systemet. Nukleotid- og nukleosidanaloger metaboliseres via andre mekanismer. Generelt sett er risikoen for interaksjon mindre ved lokaltvirkende hormonprevensjon enn ved oral dosering. Ved mange prevensjonsmetoder er det lurt å bruke to ulike prevensjonstyper for å ha en god effekt.

Referanser:
1.  El-Ibiary SY, Cocohoba JM. Effects of HIV antiretrovirals on the pharmacokinetics of hormonal contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 13: 123-32. 
2.  Landolt NTK, Lakhonphon S et al. Contraception in HIV-positive female adolescents. AIDS Res Therapy 2011; 8:19. http://www.aidstherapy.com/content/8/1/19. 
3.  HIV InSite, University of California, San Fransisco. Database of antiretroviral drug interactions. https://www.hivinsite.com (Sett: 12. september 2011). 
4.  HIV-Druginteractions.org, University of Liverpool. Drug Interactions. http://www.hiv-druginteractions.org (Sett: 13. september 2011). 
5.  Verdens Helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use 2010; 4th ed.: 117-20. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf (20. september 2011).
6.  Womack J, Williams A. Hormonal contraception in HIV-positive women. AIDS Read 2008; 18: 372-6, 381. 
7.  Hel Z, Stringer E et al. Sex steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of human immunodeficiency virus-1 infection. Endocr Rev 2010; 31: 79-97.
8.  Fakoya A, Lamba H et al. British HIV Association, BASHH & FSHR guidelines on sexual and reproductive health 2008. HIV Med 2008; 9: 681-720. 
9.  Sivin I, Batár I. State-of-the-art of non-hormonal methodes of contraception: III. Intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15: 96-112. 
10.  Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T14.1.1.1 Livmorinnlegg. http://www.legemiddelhandboka.no/ (13. september 2011). 
11.  Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mirena. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 04. mai 2010). 
12.  Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women. Sex Transm Infect 2004; 80: 167-73. 
13.  Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nuvaring. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 09. april 2010). 
14.  Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Norlevo. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21. oktober 2008).