Trygge legemidler til gravide og ammende med pollenallergi

• Antihistaminer, natriumkromoglikat eller glukokortikoider til lokalbehandling anbefales til gravide og ammende 
• Annengenerasjons antihistaminer til systemisk bruk (i henhold til tabell i artikkelen) anses som førstevalg både til gravide og ammende
• Oppstart og doseøkning med allergenekstrakter bør unngås til gravide, men vedlikeholdsbehandling kan fortsette dersom tidligere behandling har vært uproblematisk
• Hyposensibilisering i ammeperioden anses som trygt

Innledning 
Pollenallergi behandles fortrinnsvis med annengenerasjons antihistaminer. Noen av disse medikamentene kan også kjøpes reseptfritt på apotek eller i dagligvarehandel i små pakninger. Annengenerasjons antihistaminer er altoverveiende selektive histaminantagonister (H1), og virker sjelden sederende. Førstegenerasjons antihistaminer, som ble brukt mer før, har i tillegg til antihistaminerg effekt også en doseavhengig sederende virkning, samt antikolinerge, antiserotonerge og antidopaminerge egenskaper. Av førstegenerasjons antihistaminer er det særlig deksklorfeniramin som brukes ved allergier og som kløestillende middel.

 

Systemiske antihistaminer til gravide og ammende

Tabell 1: Aktuelle anbefalinger av systemiske annengenerasjons antihistaminer til gravide og ammende med pollenallergi.

Substans	Handelsnavn	Bruk i svangerskapet	Bruk i ammeperioden
Loratadin	Clarityn, Loratadin	Ja	Ja
Desloratadin	Aerius, Desloratadine	Ja	Ja
Cetirizin	Zyrtec, Cetirizin, Alzyr	Ja	Ja**
Levocetirizin	Xyzal	Ja	Ja**
Feksofenadin	Telfast	Ja*	Ja
Ebastin	Kestine	Ja*	***

_{* Vurderes som trygg til gravide, men noe mindre dokumentasjon foreligger enn for de andre midlene
** Det er ikke rapportert uheldige effekter på barn eksponert for cetirizin via brystmelk, men mulig sedasjon hos barnet kan ikke utelukkes
*** Data på overgang i morsmelk er begrenset og anses derfor som andrevalg etter loratadin/desloratadin og feksofenadin i ammeperioden}

Systemiske antihistaminer til GRAVIDE 
Basert på lang erfaring med bruk i svangerskapet anbefalte man tidligere førstegenerasjons antihistaminer som deksklorfeniramin til gravide kvinner med pollenallergi, og fortsatt anses deksklorfeniramin som trygt å bruke i svangerskapet. Imidlertid kan den sederende effekten som kjennetegner førstegenerasjons antihistaminer være plagsom for enkelte (1,2).

Annengenerasjons antihistaminer har man nå også lang og bred erfaring med fra klinisk bruk, inkludert til gravide. Dette gir ikke holdepunkter for økt risiko for misdannelser ved bruk tidlig i svangerskapet. For noen av preparatene, blant annet desloratadin (metabolitt av loratadin) og levocetirizin (L-enantiomer av cetirizin) har man fortsatt noe mindre erfaring med bruk til gravide fordi de har vært kortere tid på markedet og mindre brukt enn henholdsvis loratadin og cetirizin. Likevel anses det fullt forsvarlig å likestille loratadin med desloratadin og cetirizin med levocetirizin når det gjelder bivirkningsprofil og sikkerhet ved bruk i svangerskapet, og medikamentene kan trygt brukes til gravide (1-3). Ebastin og feksofenadin anses også som trygge, selv om det foreligger mindre dokumentasjon og klinisk erfaring for disse til gravide (1,2).

Systemiske antihistaminer til AMMENDE
Annengenerasjons antihistaminer anses som førstevalg til kvinner som ammer fordi preparater i denne gruppen gir mindre sedasjon hos barnet enn førstegenerasjonsmidlene (2,4). Tilgjengelige data tyder på at overgang i brystmelk er liten for loratadin, desloratadin og feksofenadin, som derfor bør foretrekkes (4). Ifølge preparatomtalen skilles cetirizin ut i brystmelk i konsentrasjoner som tilsvarer 0,25-0,90 av plasmakonsentrasjon, og forsiktighet anbefales derfor til ammende (5). Det er imidlertid ikke rapportert uheldige effekter på barn eksponert for cetirizin via brystmelk, men mulig sedasjon hos barnet kan ikke utelukkes (4,6a,7). At også cetirizin er trygt støttes av britisk fagmiljø innen allergi og immunologi som  anbefaler cetirizin som førstevalg ved behov for behandling med antihistaminer til ammende (8). Antihistaminer kan i sjeldne tilfeller redusere melkeproduksjonen (2).

Lokalbehandling ved graviditet og amming
Aktuelle midler for lokalbehandling (øyedråper, nesespray) av allergiske symptomer er antihistaminer, natriumkromoglikat eller glukokortikoider. Brukt på klar indikasjon og i terapeutiske doser anses slike legemidler som trygge under både graviditet og amming, fordi de gir minimal eller ingen systemisk effekt hos moren, og dermed vanligvis heller ikke påvirker foster eller diebarn (2,3,9,10). Neseskylling tre ganger daglig med 3 % NaCl er i tillegg vist å gi symptomreduksjon og redusert bruk av antihistaminer hos en gruppe gravide (11).

Antihistaminer
Antihistaminer (eks. levokabastin, azelastin)  til lokal applikasjon i nese/øyne har utpreget selektiv affinitet til lokale H1-reseptorer og ingen systemisk effekt. De lave konsentrasjonene av virkestoff i slike preparater vil gi minimale systemiske nivåer hos moren, og påvirkning på foster eller diebarn er svært lite sannsynlig (2-4).

Natriumkromoglikat 
Bred klinisk erfaring med oppfølging av gravide tilsier at natriumkromoglikat, en mastcellestabilisator, ikke har fosterskadelig effekt. Overgang i morsmelk er minimal, og natriumkromoglikat anses dermed som trygg å bruke både til gravide og ammende (2,3). Nedokromil er en annen mastcellestabilisator og anses som trygg til gravide og ammende, men foreløpig finnes mindre dokumentasjon enn for natriumkromoglikat (12-14).

Kortikosteroider 
Intranasal behandling med kortikosteroider anses som trygg å bruke under svangerskap og i ammeperioden. Mest erfaring foreligger for beklometason og budesonid, men dersom kvinnen er vant til å bruke annet kortikosteroid med god effekt, er det ingen grunn til å bytte preparat (2,3,10). 

Hyposensibilisering ved graviditet og amming
Hyposensibilisering med allergenekstrakter hos gravide allergikere er neppe assosiert med fosterskadelige effekter (15,16). Likevel bør oppstart og doseøkning unngås hos gravide kvinner, blant annet grunnet endret immunrespons i svangerskapet og risiko for anafylaksi som kan gi føtal hypoksi (15-19). Vedlikeholdsbehandling med allergenekstrakt kan fortsette under graviditet etter grundig vurdering av pasientens tilstand og evaluering av respons på tidligere behandling (15,18,19).

I følge Hale er det usannsynlig at allergenekstrakter, som består av proteiner og karbohydrater, vil passere over i brystmelk. Det antas derfor at spedbarn som ammes ikke blir påvirket (6b,19).

Konklusjon 
Generelt gjelder at legemidler til gravide og ammende kun skal brukes på klar indikasjon og i lavest mulig effektiv dose.

Lokalbehandling med antihistaminer, natriumkromoglikat eller glukokortikoider i terapeutiske doser antas uten effekt på foster eller diebarn. Lokalbehandling bør være førstevalg før oppstart med antihistaminer systemisk.

Tidligere anbefalte man førstegenerasjons antihistaminer til gravide med behov for systemisk behandling mot pollenallergi, og annengenerasjons antihistaminer til ammende fordi disse regnes som mindre sederende. Imidlertid tilsier nå rikelig klinisk erfaring at både gravide og ammende trygt kan bruke annengenerasjons antihistaminer.

Oppstart og doseøkning med allergenekstrakter bør unngås under graviditet, men vedlikeholdsbehandling kan fortsette dersom tidligere behandling har vært godt tolerert. Hyposensibilisering i ammeperioden er trolig trygt.

Gravide og ammende bør informeres om at pakningsvedlegg i enkelte tilfeller kan gi mer restriktive råd enn disse anbefalingene.

Referanser

1. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Cetirizin. Desloratadin. Dexklorfeniramin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin. http://www.janusinfo.se/ (Sist endret: 1. mars 2011). 
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L9 Legemidler ved allergiske lidelser. G7 Graviditet og legemidler. G8 Amming og legemidler.  http://www.legemiddelhandboka.no/ (søk 22. mars 2012).
3. Björkman Bergman L, Böttiger Y. Pollenallergi vid graviditet. Läkartidningen 2009; 106(26-27): 1746-7.
4. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. Cetirizin. Desloratadin. Ebastin. Fexofenadin. Loratadin.  http://www.janusinfo.se/ (21. mars 2012). 
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyrtec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. oktober 2011).
6. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2010; 14th ed.: 200(a), 46-7(b).
7. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Cetirizine. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT  Sist oppdatert 4. januar 2011).
8. Powell RJ, Du Toit GL. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema. Clin Exp Allergy 2007; 37: 631–50.
9. Gilbert C, Mazzotta P et al. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis: a critical review. Drug Saf 2005; 28(8): 707-19. 
10. Joint Committee of the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI). Position statement. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84: 475-80. 
11. Garavello W, Somigliana E et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Int Arch Allergy Immunol. 2010; 151(2): 137-41.
12. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Nedokromil. http://www.janusinfo.se/ (Sist endret: 1. mars 2011).
13. Scadding K, Durhamw SR et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008; 38: 19–42.
14. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed): Nedocromil. http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT (Sist oppdatert 27. desember 2007).
15. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Allergenextrakt. http://www.janusinfo.se/ (Sist endret: 1. mars 2011).
16. Krishna MT, Huissoon AP. Clinical immunology review series: an approach to desensitization. Clin Exp Immunol 2011; 163(2): 131-46.
17. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alutard SQ Bjørk. Alutard SQ Timotei http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 7. september 2011).
18. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Grazax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 5. mars 2012). 
19. Angier E, Willington J et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J 2010; 19(3): 217-22.