Overgang fra digitoksin til digoksin

Publisert  23.01.12

Etter en periode med leveringsvansker ble digitoksinpreparatet Digitoxin ”Nycomed” til slutt avregistrert i desember 2011. Siden mai 2011 har apotekene kunnet utlevere digitoksin tabletter i utenlandske pakninger. Hos alle pasienter som bruker digitoksin bør man derfor være oppmerksom på faren for feilbruk eller dobbeltbruk av gamle og nye tabletter, og serumkonsentrasjonen bør kontrolleres ved mistanke om minsket virkning eller tegn på for høy dose.


Når digitoksin nå er avregistrert og tilsvarende preparat ikke lar seg ikke skaffe på regelmessig basis, medfører dette at pasienter som bruker digitoksin etter hvert må gå over til digoksin. Statens legemiddelverk har i samarbeid med relevante kliniske fagmiljøer utarbeidet retningslinjer som beskriver overgang fra digitoksin tabletter til digoksin tabletter hos voksne. Utdrag fra disse retningslinjene er presentert under. For mer utfyllende informasjon vises til legemiddelverkets egen omtale (1).

Det er viktig at leger og farmasøyter setter seg godt inn i de farmakologiske egenskapene til digoksin, herunder stoffets potensial for bivirkninger og interaksjoner.

Seponering og oppstart
Digitoksin seponeres i syv dager før oppstart av digoksin. Dersom det er mistanke om høy serumkonsentrasjon av digitoksin, kan en konsentrasjonsmåling være nyttig. Den åttende dagen startes med forventet vedlikeholdsdose av digoksin, vanligvis 0,125-0,500 mg daglig fordelt på 1-2 doser, avhengig av praktiske hensyn for pasienten og styrken av legemiddelet. Vedlikeholdsdose til pasienter med hjertesvikt er 0,125-0,250 mg daglig. For pasienter med økt følsomhet overfor digoksin kan det være tilstrekkelig med 0,0625 mg daglig eller mindre, mens enkelte pasienter kan ha behov for en høyere dose. Tablettene tas til samme tid hver dag. Ved normalt hjerte og atrieflimmer kan digoksin i doser på opptil 0,500 mg daglig være aktuelt. Ved hjertesvikt NYHA klasse III-IV anbefales det å konferere med spesialist i indremedisin/kardiologi ved konvertering (1).

Tilgjengelige digoksin tabletter (Lanoxin) markedsføres i Norge per i dag bare i styrken 0,25 mg. Tablettene har delestrek på den ene siden, og vil dermed kunne deles ved hjelp av en tablettdeler. I andre land finnes digoksintabletter også i styrken 0,125 mg, og disse har også delestrek. Det er ennå ikke avklart om denne tablettstyrken på sikt vil bli markedsført i Norge, men tablettstyrken kan formodentlig skaffes etter søknad om godkjenningsfritak. På grunn av usikkerhet omkring leveringssikkerheten av digoksin når alle tidligere digitoksinbehandlede pasienter skal bytte over til digoksin, vil digitoksintabletter i utenlandsk forpakning være tilgjengelig i Norge i alle fall frem til våren 2012, og det haster dermed ikke med å fase alle digitoksinbrukerne over til digoksin. Legemiddelverket anbefaler at nye og yngre brukere bør startes opp på eller bytte til digoksin, mens eldre digitoksinbrukere kan fortsette med digitoksin en stund til. Legemiddelverket vil gå ut med ny informasjon når de har fått avklart fremtidig leveringssituasjon for digoksin (2).

Ekvipotente doser av digitoksin og digoksin:
- 0,025 mg (25 mikrogram) digitoksin tilsvarer 0,125 mg digoksin
- 0,05 mg (50 mikrogram) digitoksin tilsvarer 0,250 mg digoksin
- 0,1 mg (100 mikrogram) digitoksin tilsvarer 0,500 mg digoksin
Basert på samlet ukedose av digitoksin kan daglig digoksindose anslås. Ved ukedoser på 175-349 mikrogram digitoksin, forsøkes 0,125 mg digoksin daglig og ved ukedoser på 350-700 mikrogram digitoksin forsøkes 0,250 mg digoksin daglig (1).

Nyresvikt
Digoksin- og kaliumnivået i serum må følges nøye!
Vedlikeholdsdosen av digoksin baseres på tabellen under, og det anbefales å starte i nedre doseområde av pasientsikkerhetsmessige hensyn (1):

GFR (ml/min) Dose
30-60 (moderat svikt) 0,125-0,250 mg/dag
15-30 (alvorlig svikt) 0,125 mg/dag
< 15 (terminal svikt) 0,0625 mg (62,5 mikrogram) daglig eller hver annen dag

Monitorering
Digoksin utskilles i stor grad gjennom nyrene (om lag 80 %), og serumkonsentrasjonen må derfor følges nøye. Det anbefales at første serummåling utføres om lag syv dager etter oppstart av digoksin, og andre måling om lag 14 dager etter oppstart. Videre oppfølging avhenger av serumnivå, klinisk situasjon, særlig i forhold til nyresvikt og interaksjonsproblematikk. Blodprøve tas før digoksindosen inntas den aktuelle dagen, det vil si medikament-fastende (1).

Terapeutisk og toksisk serumkonsentrasjon
Terapeutisk referanseområde for digoksin er 0,6-1,3 nmol/l. Toksisk reaksjon ses ved konsentrasjoner >2,6 nmol/l, men bivirkninger kan oppstå ved lavere serumkonsentrasjoner av digoksin, særlig hos eldre. Hypokalemi øker risikoen for digoksintoksisitet, og serumnivå av kalium må derfor følges nøye under behandlingen (1).

Interaksjoner
Digoksin har mange interaksjoner med andre legemidler. Blant annet kan amiodaron,erytromycin, klaritromycin og atorvastatin øke konsentrasjonen av digoksin, mens fenytoin og johannesurt kan senke konsentrasjonen. Se preparatomtale på Legemiddelverkets hjemmeside eller søk i interaksjonsdatabasen DRUID.

Referanser:
  1. Statens legemiddelverk. Overgang fra digitoksin til digoksin hos voksne. http://www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____83376.aspx (Publisert: 5. januar 2012)
  2. RELIS database 2011; Dosering og deling av digoksintabletter, spm.nr. 2705, RELIS Nord-Norge